Composición: Cada ml de solución estéril contiene: Besilato de Atracurio 10 mg, sin preservante antimicrobiano, suministrado en ampollas. Excipientes: Acido Bencenosulfónico; Agua. Forma farmacéutica: solución para inyección o infusión.
Indicaciones: Tracrium es un agente bloqueador neuromuscular competitivo o no despolarizante, altamente selectivo, que es utilizado como coadyuvante en la anestesia general para permitir que se realice la intubación traqueal y relajamiento de los músculos esqueléticos durante la cirugía o se controle la ventilación durante un rango amplio de procedimientos médicos.
Propiedades:Farmacodinamia: Mecanismo de acción: El atracurio es un agente bloqueador neuromuscular, altamente selectivo, competitivo o no despolarizante. Efectos farmacodinámicos: Tracrium no afecta directamente la presión intraocular y por lo tanto es adecuado para su uso en cirugías oftálmicas. Farmacocinética: Metabolismo: El atracurio se inactiva con la eliminación de Hofmann, un proceso no enzimático que ocurre en un pH y una temperatura fisiológica, así como por la hidrólisis de ésteres catalizados por esterasas no específicas. Las pruebas con plasma de pacientes con niveles bajos de pseudocolinesterasa muestran que la inactivación del atracurio continúa sin ser afectada. Variaciones en el pH de la sangre y en la temperatura corporal del paciente, en el rango fisiológico, no alterarán significativamente la duración de la acción del atracurio. Eliminación: El término de la acción bloqueadora neuromuscular de Tracrium no depende del metabolismo hepático o renal, o de la excreción. Por lo tanto la duración de su acción es poco probable que sea afectada por la disminución de las funciones renales, hepáticas o circulatorias. La vida media de eliminación del atracurio es de aproximadamente 20 minutos, y el volumen de distribución es de 0.16 l/kg. El atracurio tiene un nivel de fijación a proteínas plasmáticas de 82%. Poblaciones especiales de pacientes: Inyección: La hemofiltración y la hemodiafiltración tienen efectos mínimos en los niveles de plasma del atracurio y sus metabolitos, incluyendo la laudanosina. Se desconocen los efectos de la hemodiálisis y la hemoperfusión en los niveles de plasma del atracurio y sus metabolitos. Las concentraciones de metabolitos son más altas en pacientes en la UCI con funciones renales y/o hepáticas anormales (véase Advertencias y Precauciones). Estos metabolitos no contribuyen al bloqueo neuromuscular. Datos de seguridad preclínica: Mutagenicidad: El atracurio se evaluó en 3 pruebas de mutagenicidad a corto plazo. No existe mutagenicidad ni en la prueba de Ames Salmonella in vitro en concentraciones de hasta 1.000 mcg/placa, o en la prueba in vivo de médula ósea de rata hasta las dosis en las cuales se provocó bloqueo neuromuscular. En una segunda prueba in vitro, la prueba de linfoma en ratón, no se observó mutagenicidad en dosis de hasta 60 mcg/ml, que mató hasta el 50% de las células tratadas, pero fue moderadamente mutagénica en concentraciones de 80 mcg/ml en ausencia del agente metabolizante y ligeramente mutagénica en concentraciones muy altas (1.200 mcg/ml) cuando se adicionaron enzimas metabolizantes. En ambas concentraciones se mató a más del 80% de las células. El riesgo de mutagenicidad en pacientes que se someten a la relajación quirúrgica con Tracrium debe ser considerado insignificante, dada la naturaleza de la exposición humana a Tracroum. Carcinogenicidad: No se han realizado estudios de carcinogenicidad.
Posología: Al igual que con todos los agentes bloqueadores neuromusculares se recomienda el monitoreo de la función neuromuscular durante el uso de Tracrium con el fin de individualizar las necesidades de dosificación. Uso por inyección en adultos: Tracrium se administra por inyección intravenosa (i.v.). El rango de dosificación para adultos es de 0.3 a 0.6 mg/kg (dependiendo de la duración del bloqueo total requerido) y proporcionará una relajación adecuada de 15 a 35 minutos. La intubación endotraqueal generalmente puede llevarse a cabo en los 90 segundos a partir de la inyección i.v. de 0.5 a 0.6 mg/kg. El bloqueo total puede ser prolongado con dosis suplementarias de 0.1l a 0.2 mg/kg según sea requerido. La dosificación suplementaria consecutiva no suministra un aumento de la acumulación del efecto de bloqueo neuromuscular. La recuperación espontánea desde el final del bloqueo total se produce en unos 35 minutos, medida por la restauración de la respuesta tetánica del 95% de la función neuromuscular normal. El bloqueo neuromuscular producido por Tracrium se puede revertir rápidamente con dosis estándares de agentes anticolinesterasa, tales como la neostigmina y el edrofonio, acompañado o precedido por la atropina, sin evidencia de recurarización. Uso como infusión en adultos: Tras una dosis inicial de inyección i.v. rápida de 0.3 a 0.6 mg/kg, Tracrium se puede utilizar para mantener el bloqueo neuromuscular durante procedimientos quirúrgicos largos con la administración a velocidades continuas de 0.3 a 0.6 mg/kg/h. Tracrium puede administrarse por infusión durante la cirugía de bypass cardiopulmonar a las velocidades de infusión recomendadas. La hipotermia inducida a una temperatura corporal de 25º C a 26º C reduce la velocidad de inactivación de Tracrium , por lo tanto, el bloqueo neuromuscular total se puede mantener en aproximadamente la mitad de la velocidad de infusión original a estas bajas temperaturas. Tracrium es compatible con las siguientes soluciones de infusión en los tiempos establecidos a continuación. Solución para infusión/Período de estabilidad: Infusión i.v.. cloruro de sodio (0.9% p/v) British Pharmacopoeia (BP): 24 horas. Infusión i.v. glucosa (5% p/v) BP: horas. Inyección de Ringer Farmacopea Estados Unidos (USP): 8 horas. Infusión i.v. cloruro de sodio (0.18% p/v) y glucosa (4% p/v) BP: 8 horas. Infusión i.v. Compuesto de lactato de sodio. (Solución de Hartmann inyectable) BP: 4 horas. Cuando se diluye con estas soluciones para dar la concentración de Tracrium de 0.5 mg/ml y superiores, las soluciones serán estables a la luz diurna, por los períodos establecidos y a temperaturas hasta los 30° C. Uso en niños: La dosificación en niños de más de 1 mes de edad es la misma que en adultos basándose en el peso corporal. Uso en ancianos: Tracrium puede utilizarse con la dosificación estándar en pacientes ancianos. Sin embargo, se recomienda que la dosis inicial sea la del límite inferior del rango, y que se administre lentamente. Uso en pacientes con insuficiencia renal y/o hepática: Tracrium puede utilizarse con la dosificación estándar en pacientes con cualquier grado de funcionamiento renal o hepático, incluyendo la insuficiencia en etapa terminal. Uso en pacientes con enfermedades cardiovasculares: En pacientes con una enfermedad cardiovascular clínicamente significativa, se debe administrar la dosis inicial de Tracrium en un período de 60 segundos. Uso en pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): Después de una dosis opcional inicial de inyección i.v. rápida, de Tracrium de 0.3 a 0.6 mg/kg, Tracrium puede utilizarse para mantener el bloqueo neuromuscular, administrando a una velocidad de infusión continua de entre 11 y 13 mcg/kg/min (0.65 a 0.78 mg/kg/h). Sin embargo, existe una amplia variabilidad entre pacientes en cuanto a los requerimientos de dosificación. Los requerimientos de administración pueden cambiar con el tiempo. En algunos pacientes se requieren velocidades de infusión tan bajas como 4.5 mcg/kg/min (0.27 mg/kg/h) o tan altas como 29.5 mcg/kg/min (1.77 mg/kg/h). La velocidad de la recuperación espontánea del bloqueo neuromuscular, después de la infusión de Tracrium en pacientes en UCI, es independiente de la duración de la administración. La recuperación espontánea para una relación del Tren de Cuatro (Train of four o TOF) mayor que a 0.75 (la relación de la altura de la cuarta a la primera contracción en el TOF) es esperable que ocurra en aproximadamente 60 minutos. Se observó en los estudios clínicos un rango de 32 a 108 minutos.
Modo de Empleo:Instrucciones de uso/manejo: Tracrium es compatible con las siguientes soluciones de infusión para los tiempos establecidos a continuación. Solución para infusión / período de estabilidad: Infusión BP I.V. cloruro de sodio (0.9% p/v) / 24 hs. Infusión BP I.V. glucosa (5% p/v) / 8 hs. Inyección de Ringer, USP / 8 hs. Infusión BP I.V. cloruro de sodio (0.18% p/v) y glucosa (4% p/v) / 8 hs. Infusión BP I.V. compuesto lactato de sodio (solución de Hartmann para inyección) / 4 hs. Cuando se diluye en estas soluciones para dar concentraciones de Tracrium de 0.5 mg/ml y superiores, las soluciones resultantes serán estables en la luz diurna para los períodos establecidos a temperaturas de hasta 30º C.
Efectos Colaterales: A continuación se listan las reacciones adversas por clase de sistema de órganos y frecuencia de incidencia. La frecuencia de incidencia se define como: Muy común (≥1/10), común (≥1/100 a < 1/10, no común (≥1/1000 a < 1/100), rara (≥1/10,000 a < 1/1000), muy rara (< 1/10,000). Las frecuencias de incidencia muy común, común y no común se determinaron a partir de datos obtenidos de pruebas clínicas. Las frecuencias de incidencia raras y muy raras generalmente se determinaron a partir de datos espontáneos. Se ha utilizado la clasificación de frecuencia de incidencia "Desconocida" en aquellas reacciones en las que no ha sido posible estimar la frecuencia de incidencia a partir de los datos disponibles. Datos de pruebas clínicas: Trastornos vasculares: Los eventos atribuidos a la liberación de histamina están acompañados por un símbolo de número (#). Comunes: Hipotensión (leve, transitoria)#, enrojecimiento cutáneo#. Trastornos respiratorios, torácicos y mediastínicos: Los eventos atribuidos a la liberación de histamina están acompañados por un símbolo de número (#). No común: Broncoespasmo#. Datos posteriores a la comercialización: Trastornos del sistema inmunitario: Muy raros: Reacción anafiláctica, reacción anafilactoide. En muy raras ocasiones, se han comunicado reacciones anafilácticas o anafilactoides severas en pacientes que reciben tratamiento con Tracrium de manera concomitante con 1 o más agentes anestésicos. Trastornos del sistema nervioso: Desconocidos: Convulsiones. Han surgido comunicaciones de convulsiones en pacientes en la UCI que han recibido tratamiento con atracurio de manera concurrente con otros agentes. Comúnmente, estos pacientes presentaron 1 o más enfermedades que los predispusieron a experimentar convulsiones (p. ej., traumatismo craneal, edema cerebral, encefalitis viral, encefalopatía hipóxica, uremia). No se ha establecido alguna relación causal con la laudanosina. En estudios clínicos, parece no haber correlación alguna entre las concentraciones plasmáticas de laudanosina y la ocurrencia de convulsiones. Trastornos de la piel y tejido subcutaneo: Raro: Urticaria. Trastornos músculo-esqueléticos y del tejido conjuntivo: Desconocidos: Miopatía, debilidad muscular. Se han producido algunas comunicaciones de debilidad muscular y/o miopatía después de utilizar relajantes musculares, durante períodos prolongados, en pacientes severamente enfermos en la UCI. La mayoría de los pacientes se encontraba recibiendo tratamiento concomitante con corticosteroides. De vez en cuando, estos eventos han sido asociados con el atracurio, por lo cual no se ha establecido alguna relación causal.
Contraindicaciones: Tracrium está contraindicado en pacientes que se sabe son hipersensibles al atracurio, cisatracurio o al ácido bencenosulfónico.
Advertencias:Advertencias y precauciones: al igual que todos los otros agentes bloqueadores neuromusculares, Tracrium paraliza los músculos respiratorios al igual que otros músculos esqueléticos, pero no tiene efecto alguno en el estado de conciencia. Tracrium debe ser administrado únicamente con la adecuada anestesia general y sólo por o bajo la estrecha supervisión de un anestesista experimentado, con las instalaciones adecuadas para la intubación endotraqueal y la ventilación artificial. El potencial para la liberación de histamina existe en pacientes sensibles, durante la administración de Tracrium. Se deberá tener cuidado al administrar Tracrium a los pacientes con antecedentes que sugieran una sensibilidad acrecentada a los efectos de la histamina. También se deberá tener cuidado cuando se administre Tracrium a pacientes que hayan presentado hipersensibilidad a otros agentes bloqueadores neuromusculares, ya que se ha reportado una taza elevada de sensibilidad cruzada (mayor 50%) entre los agentes bloqueadores neuromusculares (ver Contraindicaciones). Tracrium no tiene propiedades importantes de bloqueo vagal o ganglional, en el rango de dosificación recomendado. Por consiguiente, en el rango de dosis recomendada Tracrium no tiene efectos clínicamente significativos en la frecuencia cardíaca y no afecta la bradicardia producida por muchos agentes anestésicos o por la estimulación vagal durante la cirugía. Al igual que otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, se puede esperar un aumento en la sensibilidad a Tracrium en pacientes con miastenia grave, u otras manifestaciones de enfermedad neuromuscular y con desequilibrio electrolítico severo. Tracrium debería ser administrado durante períodos de 60 segundos a pacientes que podrían ser inusualmente sensibles a descensos en la presión arterial, por ejemplo: aquellos que son hipovolémicos. Tracrium se inactiva en pH alto, por lo tanto no debe ser mezclado en la misma jeringa con tiopentona o cualquier agente alcalino. Cuando se selecciona una pequeña vena como punto de inyección, Tracrium debe ser lavado a través de la vena con solución salina fisiológica, después de la inyección. Cuando otros fármacos anestésicos son administrados a través de la misma aguja permanente o cánula que Tracrium, es importante que cada fármaco sea lavado del sitio de inyección después de su administración, con un volumen adecuado de solución salina fisiológica. Tracrium es hipotónico y no debe ser administrado en la línea de infusión de la transfusión sanguínea. Estudios en animales (cerdos) susceptibles a la hipertermia maligna, y estudios clínicos en pacientes susceptibles a la hipertermia maligna, indicaron que Tracrium no desencadena este síndrome. Al igual que con otros agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, los pacientes con quemaduras pueden desarrollar resistencia. Estos pacientes pueden requerir dosis mayores, dependiendo del tiempo transcurrido desde que sufrieron la quemadura y el grado de ésta. Inyección: Pacientes en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI): Cuando se administra a animales de laboratorio, en dosis altas, laudanosina, un metabolito del atracurio, se ha relacionado con hipotensión transitoria y en algunas especies con efectos excitatorios cerebrales. Aunque se han observado crisis en pacientes en la UCI que están recibiendo Tracrium, no se ha establecido una relación causal con la laudanosina (véase Efectos colaterales).
Precauciones:Embarazo y lactancia: Fertilidad: No se han realizado estudios de fertilidad. Embarazo: Estudios en animales han indicado que el atracurio no tiene efectos significativos en el desarrollo fetal. Al igual que todos los agentes bloqueadores neuromusculares, Tracrium debe ser usado durante el embarazo sólo cuando el beneficio potencial para la madre sea mayor que cualquier riesgo potencial para el feto. Acatando las dosis recomendadas, Tracrium es adecuado para mantener la relajación del músculo durante la cesárea, pues no cruza la placenta en cantidades clínicamente significativas. Lactancia: Se desconoce si el atracurio es excretado en la leche humana. Efectos en la habilidad para manejar y usar máquinas: esta precaución no es pertinente para el uso de Tracrium. Tracrium siempre será utilizado en combinación con algún anestésico general y, por lo tanto, se aplican las precauciones ordinarias relacionadas con el desempeño de tareas después de una anestesia general.
Interacciones Medicamentosas: El bloqueo neuromuscular producido por Tracrium puede ser potencializado con el uso concomitante de anestésicos inhalables, tales como halotano, isoflurano y enflurano. Al igual que con todos los agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizados, la magnitud y/o duración de un bloqueo neuromuscular no despolarizante puede incrementarse como resultado de la interacción con: Antibióticos: incluyendo los aminoglucósidos, polimixinas, espectinomicina, tetraciclinas, lincomicina y clindamicina. Fármacos antiarrítmicos: propranolol, bloqueadores del canal de calcio, lidocaína, procainamida y quinidina. Diuréticos: furosemida y posiblemente manitol, diuréticos, tiazidas y acetazolamida. Sulfato magnésico. Ketamina. Sales de litio. Fármacos de bloqueo ganglional: trimetafán, hexametonio. Raramente, algunos fármacos pueden agravar o enmascarar una miastenia grave latente, o realmente inducir el síndrome miasténico; un aumento de la sensibilidad a Tracrium sería consecuencia de dicho desarrollo. Estos fármacos incluyen varios antibióticos, betabloqueadores (propranolol, oxprenolol), fármacos antiarrítmicos (procainamida, quinidina), fármacos antirreumáticos (cloroquina, D penicilamina), trimetafan, clorpromazina, esteroides, fenitoína y litio. El inicio del bloqueo neuromuscular no despolarizante se puede alargar y la duración del bloqueo acortar en pacientes que se someten a una terapia anticonvulsivante crónica. La administración de combinaciones de agentes bloqueadores neuromusculares no despolarizantes, en conjunto con Tracrium, podría producir un grado de bloqueo neuromuscular superior al que podría esperarse de la administración de una dosis equipotencial total de Tracrium. Cualquier efecto sinergético puede variar entre diferentes combinaciones de fármacos. Un relajante muscular despolarizante, como el cloruro de suxametonio, no se debe administrar para prolongar los efectos bloqueadores neuromusculares de agentes no despolarizantes como Tracrium, pues esto podría prolongar y complicar el bloqueo, el cual sería difícil de revertir con fármacos anticolinesterásicos. El tratamiento con anticolinesterasas, las cuales son utilizadas comúnmente en el tratamiento de la enfermedad de Alzheimer, como por ejemplo el donepecilo, es capaz de disminuir la duración y la magnitud del bloqueo neuromuscular con atracurio.
Sobredosificación:Síntomas y signos: La parálisis muscular prolongada y sus consecuencias son los principales signos de la sobredosificación. Tratamiento: Es esencial que se mantenga una vía permeable junto con una ventilación de presión positiva asistida hasta que la respiración espontánea sea adecuada. Se requerirá la sedación total ya que el estado de conciencia no se afecta. Una vez que exista evidencia de recuperación espontánea, es posible apresurar la recuperación con la administración de agentes de anticolinesterasa acompañados de atropina o glicopirrolato.
Incompatibilidades: Sin datos.
Conservación:Vida útil: la fecha de vencimiento se indica en el empaque. Precauciones especiales para su almacenaje: almacenar a temperaturas entre los 2º C y los 8º C. Protéjase de la luz. No se congele. Se permiten lapsos cortos de temperatura hasta de 30º C pero sólo para permitir transportar o almacenar temporalmente sin refrigerar. Se estima que se pierde un 8% de la potencia de Tracrium inyectable, si se almacena a 30º C durante 1 mes. Cualquier Tracrium inyectable no utilizado en ampollas abiertas debe ser desechado.
Presentaciones: Envase conteniendo 5 ampollas de 2.5 ml cada una.
Laboratorio