Composición: Cada 100 ml contiene: Tirofibán 25 mg (como clorhidrato monohidrato). Excipientes: Cloruro de Sodio, Citrato de Sodio Dihidrato, Acido Cítrico Anhidro, Hidróxido de Sodio (ajuste pH), Acido Clorhídrico (ajuste pH), Agua para Inyectable.
Acción Terapéutica: Agrastat (tirofibán), es un antagonista no peptídico del receptor plaquetario GP Iib/IIIa, es un inhibidor de la agregación plaquetaria.
Indicaciones: Agrastat, en combinación con heparina, está indicado para pacientes con angina inestable o infarto al miocardio no Q para prevenir eventos cardíacos isquémicos y también está indicado para pacientes con síndromes coronarios isquémicos a quienes se les realizará angioplastía coronaria o aterectomía para prevenir complicaciones cardíacas isquémicas relacionadas con el cierre abrupto de la arteria coronaria tratada (ver Farmacología clínica y Posología).
Posología: El vial de Agrastat (concentrado) debe ser diluido previo a la administración (ver instrucciones para el uso). Agrastat es solamente para uso I.V., utilizando equipo estéril. Agrastat puede ser coadministrado con heparina a través de la misma línea. Se recomienda el uso de Agrastat con un aparato de infusión calibrada. Debe tenerse cuidado para evitar una carga de infusión prolongada. Debe también tenerse cuidado en calcular la dosis del bolo y los rangos de infusión basados sobre el peso del paciente. En estudios clínicos los pacientes recibieron aspirina, a menos que estuviera contraindicado. Angina inestable o infarto del miocardio no Q: Agrastat deberá ser administrado I.V., en combinación con heparina, a un rango de infusión inicial de 0.4 mcg/kg/min en30 minutos. Una vez que se complete la infusión inicial, Agrastat deberá continuarse a un rango de infusión de mantenimiento de 0.1 mcg/kg/min. La guía a continuación se provee como una guía para ajustar la dosis según el peso. La inyección de Agrastat debe diluirse a la misma concentración de la inyección de Agrastat previamente mezclada, de acuerdo con lo anotado bajo Instrucciones para su uso.
En el estudio que demostró la eficacia, se continuó Agrastat en combinación con heparina generalmente por un mínimo de 48 horas y hasta 108 horas. En promedio, los pacientes recibieron Agrastat por 71.3 horas. La infusión puede continuarse durante una angiografia y deberá continuarse hasta por 12 a 24 horas post angioplastía/aterectomía. Los introductores asteriales deberán retirarse cuando el tiempo de coagulación activado del paciente sea <180 segundos o 2-6 horas después de suspender la heparina. Angioplastía/aterectomía: En pacientes en quienes se inicia Agrastat durante una angioplastía/aterectomía, se debe administrar Agrastat por vía I.V., en combinación con heparina, en dosis de bolo inicial de 10 mcg/kg, administrados en 3 minutos seguido de una infusión de mantenimiento de 0.15 mcg/kg/min. La tabla a continuación se provee como una guía para ajustar el peso. La inyección de Agrastat debe diluirse a la misma concentración de la inyección de Agrastat previamente mezclada, de acuerdo con lo anotado bajo Instrucciones para su uso.
La infusión de mantenimiento de Agrastat deberá ser administrada por 36 horas. Al terminar el procedimiento, deberá descontinuarse la heparina y deberán removerse los introductores arteriales cuando el tiempo de coagulación activado del paciente sea < 180 segundos. Pacientes con insuficiencia renal severa: De acuerdo con lo especificado en las anteriores tablas de dosificación, se debe reducir en un 50% la dosis de Agrastat en pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina <30 ml/min) (ver Precauciones, Insuficiencia renal severa). Otras poblaciones de pacientes: No son necesarios ajustes en las dosis para pacientes de edad avanzada o pacientes femeninos.
Modo de Empleo:Instrucciones para el uso: Los productos parenterales deberán ser inspeccionados visualmente por materias particuladas y decoloración previamente al uso, siempre y cuando la solución y el contenedor lo permitan. El vial de Agrastat (concentrado) deberá diluirse previamente a su administración (ver instrucciones para la preparación de Agrastat concentrado para infusión). Instrucciones para la preparación de Agrastat concentrado para infusión: I. Retire 50 ml de una bolsa de 250 ml de solución salina estéril al 0.9% o dextrosa al 5% en agua y reemplácelo con 50 ml de Agrastat (1 vial de 50 ml) para alcanzar una concentración de 50 mcg/ml. Mezcle bien antes de la administración. II. Administre de acuerdo con las dosis ajustadas por peso descritas anteriormente. III. Se debe descartar cualquier solución intravenosa no usada. Instrucciones para el uso de Agrastat solución inyectable para infusión: Agrastat Solución Inyectable para infusión, que se presenta en envases IntraVía (de plástico PL 2408), está disponible en una solución isoosmótica de 250 ml premezclada con cloruro de sodio al 0.9%, y es estable hasta la fecha de caducidad impresa en la etiqueta cuando se conserva en las condiciones recomendadas. No se extraiga la solución directamente del envase IntraVíaMR con una jeringa. Instrucciones para el uso de los envases IntraVíaMR: Abra la envoltura protectora (250 ml Solución Inyectable para infusión) tirando hacia abajo desde la hendidura que tiene en un lado, y extraiga el envase IntraVíaMR. Es posible que se note cierta opacidad del plástico, debido a la absorción de humedad durante el proceso de esterilización. Eso es normal, y no afecta la calidad ni la seguridad de la solución. La opacidad desaparecerá gradualmente. Compruebe si hay pequeñas fugas de la solución oprimiendo firmemente la bolsa interior. Si se encuentran fugas deséchese la solución, porque es posible que ya no esté estéril. No se use si la solución no está transparente o el sello no está intacto. No se añadan medicamentos ni se extraiga la solución directamente de la bolsa con una jeringa. Precaución: No se usen recipientes de plástico conectados en serie, porque se puede provocar embolia gaseosa debido a la extracción de aire residual del envase primario antes de terminar de administrar la solución del envase secundario. Preparación para la administración: I. Cuelgue el envase por su ojal. II. Retire el protector de plástico de la boquilla de salida situada en el fondo del envase. III. Conecte el equipo de administración. Consulte las instrucciones para el empleo de ese equipo. IV. Cualquier porción no utilizada de la solución intravenosa debe desecharse. Agrastat puede ser administrado por la misma línea endovenosa con dopamina, lidocaína, cloruro de potasio, e inyección de PEPCID (famotidina). Agrastat no debe ser administrado en la misma línea endovenosa con diazepam.
Efectos Colaterales: Los eventos adversos más comunes relacionados con la droga reportados durante la terapia con Agrastat cuando se utilizó concomitantemente con heparina y aspirina fue sangrado (usualmente reportado por los investigadores como exudado o leve). Las incidencias de sangrados mayores o menores utilizando los criterios del TIMI** en los estudios PRISM PLUS (Inhibición del Receptor Plaquetario para el Manejo del Síndrome Isquémico - Pacientes Limitados por Signos y Síntomas Inestables) y RESTORE (Estudio Randomizado de la Eficacia de Tirofibán para los Objetivos y la Reestenosis) se muestran abajo:
No hubo reportes de hemorragias intracraneanas en el estudio PRISM PLUS para Agrastat en combinación con heparina o en el grupo de control (el cual recibió heparina). La incidencia de sangrado intracraneana en el estudio RESTORE fue de 0.1% para Agrastat en combinación con heparina y 0.3% para el grupo control (el cual recibió heparina). En el estudio PRISM PLUS, las incidencias de sangrado retroperitoneal reportadas para Agrastat en combinación con heparina y para el grupo control fueron de 0.0% y 0.1% respectivamente. En el estudio RESTORE, la incidencia de sangrado retroperitoneal para Agrastat en combinación con heparina y para el grupo control fue de 0.6% y 0.3% respectivamente. Las mujeres y los pacientes de edad avanzada que recibieron Agrastat con heparina o heparina sola tuvieron una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas que los pacientes masculinos o que pacientes más jóvenes, respectivamente. El riesgo aumentado de sangrado en pacientes tratados con Agrastat en combinación con heparina sobre el riesgo en pacientes tratados con heparina sola fue comparable sin importar la edad o el sexo. No se recomiendan ajustes de la dosis en estas poblaciones (ver Posología, Otras poblaciones de pacientes). Los pacientes tratados con Agrastat y con heparina, fueron más propensos a experimentar disminuciones en el recuento de plaquetas que el grupo control. Estas disminuciones fueron reversibles con la descontinuación de Agrastat. El porcentaje de pacientes con una disminución de las plaquetas a <90.000 células/mm3 fue de un 1.5%. El porcentaje de pacientes con una disminución de las plaquetas a <50.000 células/mm3 fue de un 0.3%. Se ha observado disminución de las plaquetas en pacientes sin historia previa de trombocitopenia al volver a administrar antagonistas del receptor de GP IIb/IIIa. Los efectos colaterales no hemorrágicos relacionados con el medicamento más frecuentemente reportado con Agrastat administrado concomitantemente con heparina, ocurriendo con una incidencia >1 % fueron: Náuseas (1.7%), fiebre (1.5%) y cefalea (1.1%); náusea y fiebre ocurrieron con una incidencia de 1.4%, 1.1% y 1.2%, respectivamente en el grupo control. En estudios clínicos, la incidencia de eventos adversos fue generalmente similar en las diferentes razas, pacientes con o sin hipertensión, pacientes con o sin diabetes mellitus y pacientes con o sin hipercolesterolemia. La incidencia global de eventos adversos no hemorrágicos fue mayor en los pacientes femeninos (comparados con los pacientes masculinos) y pacientes mayores (comparados con los pacientes más jóvenes). Sin embargo, la incidencia de eventos adversos no hemorrágicos en estos pacientes fue comparable entre los grupos con Agrastat con heparina y heparina sola (ver arriba para eventos adversos hemorrágicos). En la experiencia post-mercadeo se han reportado las siguientes reacciones adversas adicionales: Sangrado: hemorragia intracraneana, hemorragia retroperitoneal, hemopericardio, hemorragia pulmonar (alveolar) y hematoma espinal y epidural. Se ha reportado raramente hemorragia fatal. Cuerpo como un todo: Reducción aguda o severa del recuento de plaquetas, la cual puede asociarse con escalofríos, fiebre de bajo grado o complicaciones sanguíneas (ver anteriormente). Hipersensibilidad: Reacciones alérgicas severas, incluyendo reacciones anafilácticas. Los casos reportados han ocurrido durante el primer día de la infusión de tirofibán, durante el tratamiento inicial y durante la readministración de tirofibán. Algunos casos se han asociado con trombocitopenia severa (recuento plaquetario < 10000/mm3). Hallazgos en los exámenes de laboratorio: Los eventos adversos más frecuentemente observados en los pacientes que recibieron Agrastat concomitantemente con heparina estuvieron relacionados con el sangrado. Fueron observadas disminuciones en la hemoglobina y el hematocrito, y recuento plaquetario. También fueron observados aumentos en la presencia de sangre oculta en la orina y heces.
Contraindicaciones: Agrastat está contraindicado en pacientes con hipersensibilidad a cualquiera de los componentes del producto. Debido a que la inhibición de la agregación plaquetaria aumenta el riesgo de sangrado, Agrastat está contraindicado en pacientes con sangrado interno activo; historia de hemorragia intracraneana, neoplasia intracraneana, malformación arteriovenosa o aneurisma y en pacientes que hayan desarrollado trombocitopenia después de una exposición previa a Agrastat, en casos de disección aórtica. También se debe tener en consideración a los pacientes que presenten traumatismos con cirugía mayor en los últimos 30 días y pacientes con hipertensión severa (mayor a 180/110).
Precauciones:Agrastat deberá usarse con cuidado en los siguientes pacientes: Sangrado reciente (<1 año), incluyendo historia de sangrado gastrointestinal o sangrado genitourinario clínicamente significativo. Coagulopatía conocida, trastornos plaquetarios o historia de trombocitopenia. Recuento plaquetario <150.000 células/mm3. Procedimientos quirúrgicos importantes o trauma físico severo en el último mes. Procedimiento epidural reciente. Historia, síntomas o hallazgos sugestivos de disección aórtica. Hipertensión severa no controlada (presión arterial sistólica >180 mmHg y/o presión arterial diastólica >110 mmHg). Retinopatía hemorrágica. Hemodiálisis crónica. Precauciones hemorrágicas: Debido a que Agrastat inhibe la agregación plaquetaria, deberá tenerse cuidado cuando se usa con otras drogas que afecten la hemostasia. No se ha establecido la seguridad de Agrastat cuando se usa en combinación con agentes trombolíticos. Durante la terapia con Agrastat, los pacientes deberán ser monitorizados por sangrado potencial. Cuando se requiera tratamiento para sangrado, se deberá considerar la descontinuación del medicamento. También deberá tenerse consideración en las transfusiones. Se han reportado hemorragias fatales (ver Efectos colaterales). Sitio de acceso de la arteria femoral: Agrastat está asociado con aumentos menores en los rangos de sangrado, particularmente, a nivel del sitio de acceso en la colocación del introductor femoral. Al intentar un acceso vascular, se deberá tener cuidado en puncionar solamente la pared anterior de la arteria femoral, evitando la técnica de Seldinger (a través) para obtener acceso a la vaina. Deberá tenerse cuidado para obtener una hemostasia apropiada cuando se retiren los introductores, seguidos de observación cuidadosa. Monitoreo de laboratorio: El recuento plaquetario, hemoglobina y hematocrito deberán ser monitorizados previamente al tratamiento, hasta 6 horas después del bolo o la infusión de carga y por lo menos diariamente en adelante durante la terapia con Agrastat (o más frecuentemente si hay evidencia de una disminución significativa). Se debe considerar el monitoreo de recuento plaquetario previo en pacientes que hubieran recibido antagonistas del receptos GP IIb/IIIa anteriormente. Si el paciente presenta una disminución en el recuento de plaquetas a <90,000 células/mm3, se deben realizar recuentos plaquetarios adicionales para excluir una pseudotrombocitopenia. Si se confirma una trombocitopenia, se deberá descontinuar Agrastat y la heparina y monitorizar y tratar la condición apropiadamente. Adicionalmente, se debe determinar el tiempo parcial de tromboplastina activada (PTTa) antes del tratamiento y se debe monitorizar cuidadosamente los efectos anticoagulantes de la heparina, mediante mediciones repetidas del PTTa y las dosis se deben ajustar en concordancia (ver también en Posología). Pueden ocurrir hemorragias potencialmente fatales, especialmente cuando se administra heparina junto con otros productos que afectan la hemostasia, como los antagonistas del receptor GIIb/IIIa. Insuficiencia renal severa: En estudios clínicos, los pacientes con insuficiencia renal severa (depuración de creatinina <30 ml/min) mostraron disminución en los aclaramientos plasmáticos de Agrastat. La dosis de Agrastat deberá reducirse en estos pacientes (ver Posología). Embarazo: No hay estudios adecuados y bien controlados en mujeres embarazadas. Agrastat no deberá utilizarse durante el embarazo, salvo que el beneficio potencial justifique el riesgo potencial al feto. Madres en período de lactancia: No se sabe si AGRASTAT es o no excretado en la leche humana. Debido a que muchos medicamentos son excretados en la leche humana y debido al potencial de efectos adversos sobre el lactante, se deberá decidir si se descontinúa o no la lactancia o el medicamento, tomando en cuenta la importancia de la droga para la madre. Uso pediátrico: La seguridad y efectividad en niños no han sido establecidas. Personas de edad avanzada: En estudios clínicos la eficacia de Agrastat en las personas de edad avanzada (≥65 años) fue comparable a la observada en pacientes menores (≤65 años). Los pacientes de edad avanzada que están recibiendo Agrastat con heparina o heparina sola, tienen una mayor incidencia de complicaciones hemorrágicas que pacientes menores. El riesgo aumentado de sangrado en pacientes tratados con Agrastat en combinación con heparina sobre el riesgo en los pacientes tratados con heparina sola fue comparable sin importar la edad. La incidencia global de eventos adversos no hemorrágicos fue mayor en pacientes mayores (comparado con pacientes menores); sin embargo, la incidencia de eventos adversos no hemorrágicos en estos pacientes fue comparable entre los grupos de Agrastat y heparina y heparina sola. No se recomienda ajustes en la dosis (ver Posología, Otras Poblaciones de Pacientes).
Interacciones Medicamentosas:Interacciones con otros medicamentos: Agrastat ha sido estudiado con aspirina y heparina. El uso de Agrastat en combinación con heparina y aspirina se ha asociado con aumento en las hemorragias comparadas con heparina y aspirina sola (ver Efectos colaterales). Deberá tenerse cuidado cuando Agrastat se use con otras drogas que afecten la hemostasia (ej. warfarina) (ver Precauciones, Precauciones Hemorrágicas). En estudios clínicos se ha utilizado Agrastat concomitantemente con beta bloqueadores, bloqueadores de los canales de calcio, agentes antiinflamatorios no esteroides (AINES) y preparaciones de nitratos, sin evidencia de interacciones adversas clínicamente significativas. En un subgrupo de pacientes (n=762) en el estudio PRISM (Inhibición del Receptor Plaquetario en el Manejo del Síndrome Isquémico), el aclaramiento plasmático del tirofibán en pacientes que recibieron una de las siguientes drogas fue comparado con aquel en pacientes que no recibieron dicha droga. No hubo reacciones clínicamente significativas de estas drogas en el aclaramiento plasmático del tirofibán; acebutolol, acetaminofén, alprazolam, amlodipina, preparaciones de aspirina, atenolol, bromazepam, captopril, diazepam, digoxina, diltiazem, docusato sódico, enalapril, furosemida, gliburida, heparina, insulina, isosorbide, levotiroxina, lorazepam, lovastatina, metoclopramida, metoprolol, morfina, nifedipina, preparaciones de nitratos, omeprazol, oxazepam, cloruro de potasio, propanolol, ranitidina, simvastatina, sucralfato y temazepam.
Sobredosificación: En estudios clínicos, ocurrieron sobredosis inadvertidas con tirofibán en dosis de hasta 5 y 2 veces la dosis recomendada para la administración en bolos e infusión de carga, respectivamente. Ocurrieron sobredosis inadvertidas en dosis de hasta 9.8 veces el rango de infusión de mantenimiento de 0.15 mcg/kg/min. La manifestación más frecuentemente reportada de sobredosis fue sangrado, principalmente eventos hemorrágicos, mucocutáneos menores en los sitios de la cateterización cardíaca (ver Precauciones, Precauciones hemorrágicas). La sobredosis de tirofibán deberá ser tratada por evaluaciones de la condición clínica del paciente y suspensión o ajuste apropiado de la infusión del medicamento. Agrastat puede ser removido por hemodiálisis.
Conservación:Concentrado para infusión: Almacene a no más de 30° C. No congele. Protéjalo de la luz durante el almacenamiento. Solución inyectable para infusión: Almacene a no más de 25° C. No congele. Protéjalo de la luz durante el almacenamiento.
Presentaciones: Agrastst se encuentra disponible en un concentrado para infusión (viales de 50 ml).
Laboratorio
