Descripción: Losapres-D es un antihipertensivo compuesto por la combinación de Losartan 50 ó 100 mg e hidroclorotiazida 12.5 ó 25 mg. Losapres-D mantiene las características farmacológicas descritas para Losapres más las del diurético tiazídico. La hidroclorotiazida afecta los mecanismos renales de reabsorción de electrolitos, incrementando directamente la excreción de sodio y cloro en cantidades equivalentes. Indirectamente, la acción diurética de la hidroclorotiazida reduce el volumen plasmático, con el consecuente incremento de la actividad de la renina plasmática, incremento en la secreción de aldosterona, incremento en la pérdida de potasio urinario y disminución del potasio sérico. El vínculo renina-aldosterona está mediado por la angiotensina II, sin embargo LosapresS-D tiende a revertir la pérdida de potasio asociada con los diuréticos tiazídicos, debido a la coadministración del ARA II losartan. La hidroclorotiazida es un diurético y natriurético que no es metabolizado, pero es eliminado rápidamente por el riñón. Cuando se han medido sus concentraciones plasmáticas, su vida media ha variado entre 5.6 y 14.8 horas. En 24 horas se elimina sin cambio por lo menos el 61% de la dosis administrada por vía oral. La hidroclorotiazida atravieza la placenta pero no la barrera hematoencefálica y es excretada en la leche materna.
Acción Terapéutica: Losapres-D reduce la presión arterial en forma significativamente más potente que la monoterapia con Losapres, gracias a su efecto aditivo, proporcionando un control superior y prolongado de la presión sanguínea durante un período de 24 horas. Losapres-D es el único ARAII que proporciona máxima eficacia antihipertensiva más la ventaja de no alterar la estabilidad metabólica del paciente, ya que posee un efecto uricosúrico exclusivo, que permite reducir los niveles plasmáticos de este marcador de riesgo cardiovacular. Losapres-D está especialmente indicado en pacientes que han respondido al tratamiento con dosis similares de Losartan y diuréticos; o que no lo han hecho suficientemente a la monoterapia con Losartan, con diuréticos u otros medicamentos de primera elección; o cuando se desea evitar la hipokalemia inducida por los diuréticos.
Posología: En la mayoría de los pacientes la dosis usual inicial y de mantenimiento de Losapres-D, es de 1 comprimido de 50/12.5, 1 vez por día. Esta dosis es suficiente para controlar la presión arterial durante todo el día. En lo posible, la administración debe realizarse a la misma hora del día, junto con las comidas o alejada de ellas. El efecto antihipertensivo máximo se logra aproximadamente 3 semanas después del comienzo del tratamiento. Si la presión arterial permanece elevada después de aproximadamente 3 semanas de tratamiento, se puede aumentar la dosis a 1 comprimido de 100/25 mg, 1 vez por día. Cuando el médico lo estime conveniente (por ej.: pacientes ancianos) puede comenzarse el tratamiento con ½ comprimido de Losapres-D 50/12.5 mg. Losapres-D se puede administrar con otros agentes antihipertensivos. Cuando la presión arterial no haya sido adecuadamente controlada con diuréticos, o está controlada pero se ha producido hipokalemia, Losapres-D permite reducir la dosis de diuréticos, sin disminuir la respuesta antihipertensiva global esperada. Insuficiencia renal: Losapres-D puede ser administrado mientras el clearence de creatinina del paciente sea > 30 ml/min. En pacientes con deterioro renal más grave no se recomienda administrarlo.
Efectos Colaterales: En los ensayos clínicos con losartan-hidroclorotiazida, no se han observado reacciones adversas específicas para esta asociación, las que se limitaron a las previamente informadas con losartan e hidroclorotiazida por separado. La incidencia global de las experiencias adversas informadas con la asociación fueron comparables a placebo. En general, el tratamiento con losartan-hidroclorotiazida fue bien tolerado. En su mayor parte, las reacciones adversas han sido de naturaleza leve y transitoria y no han requerido la interrupción del tratamiento. Las reacciones adversas comunicadas en los ensayos controlados doble ciego con incidencia levemente superior al 1% son: dolor abdominal, edemas, palpitaciones, dolor de espalda, mareos, tos, rash cutáneo. Las siguientes reacciones adversas se informaron con una incidencia cercana al 1% (tanto o más comunes en el grupo tratado con placebo), astenia/fatiga, diarreas, náuseas, cefaleas, bronquitis, faringitis. En los ensayos clínicos controlados fueron muy raros los cambios clínicamente importantes en los parámetros de laboratorio; aumentos menores del nitrógeno ureico en sangre o de la creatinina sérica (0.6%-0.8% de los pacientes con hipertensión esencial); disminución leve, sin importancia clínica de la hemoglobina y el hematocrito, (disminución promedio de aproximadamente 0.14% y de 0.72%, respectivamente); elevación ocasional de las enzimas hepáticas y/o de la bilirrubina en suero. Ninguno de los pacientes con hipertensión esencial tratados únicamente con losartan-hidroclorotiazida debió interrumpir el tratamiento debido a estas anomalías del laboratorio.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida al principio activo. En embarazadas, lactancia y niños. Enfermos con anuria o con hipersensibilidad a fármacos derivados de la sulfonamida.
Precauciones: Losapres-D, en enfermos particularmente sensibles, puede ocasionar mareos, en especial durante los primeros días de tratamiento. En pacientes depletados de sodio o de volumen intravascular (por ejemplo, intensamente tratados con diuréticos, inadecuada ingestión de líquidos, transpiración excesiva, diarreas, vómitos) podría presentarse hipotensión excesiva de variada gravedad, por lo que estas condiciones deben ser corregidas antes de comenzar el tratamiento con Losapres-D. Losapres-D no está recomendado en principio, en el tratamiento de pacientes con trastornos de la función hepática, dado que los diuréticos tiazídicos se deben usar con precaución en pacientes con deterioro de dicha función o con enfermedad hepática progresiva; en ellos, las alteraciones aun leves del balance hidrosalino, pueden precipitar el coma hepático. Los pacientes con antecedentes de alergia o asma bronquial son más proclives a las reacciones de hipersensibilidad a los diuréticos tiazídicos. Se han comunicado casos en que los diuréticos tiazídicos causan exacerbaciones del lupus eritematoso sistémico existente con anterioridad. No se debe administrar litio en forma concomitante con tiazidas. Se debe tener precaución en los pacientes bajo tratamiento con Losapres-D y suplementos de potasio o sustitutos de la sal que contengan potasio, ya que es posible la aparición de hipokalemia en caso de diuresis rápida, de cirrosis grave, o después de un tratamiento prolongado, especialmente en caso de falta de aporte de electrolitos. Los diuréticos tiazídicos pueden provocar hipocloremia (generalmente leve), hiponatremia por dilución o por depleción real de sodio, hipomagnesemia e hipercalcemia leve. Una hipercalceamia acentuada es ocasionalmente sintomática de un hiperparatiroidismo oculto. Las tiazidas deben ser discontinuadas antes de realizar pruebas de función paratiroidea. Es conveniente la determinación periódica de los electrólitos plasmáticos a intervalos adecuados, para detectar posibles desequilibrios de los mismos. Asimismo, los pacientes que reciben tratamiento con diuréticos deberían conocer los signos y síntomas clínicos del desequilibrio hidrosalino: sequedad bucal, sed, debilidad, letargo, somnolencia, desasosiego, confusión, dolores o calambres musculares, fatiga muscular, hipotensión, oliguria, taquicardia, y trastornos gastrointestinales, tales como náuseas y vómitos. Raramente, en algunos enfermos tratados con tiazidas, se puede presentar hiperglucemia o una crisis gotosa aguda o hacerse manifiesta la diabetes mellitus hasta entonces latente. Debido a que Losapres disminuye el ácido úrico plasmático, su asociación con hidroclorotiazida atenúa la hiperuricemia inducida por el diurético. En los pacientes diabéticos, ocasionalmente, resulta necesario ajustar la posología de la insulina o de los antidiabéticos orales. En caso de deterioro progresivo de la función renal, se evaluará la conveniencia de la interrupción del tratamiento con diuréticos, de acuerdo con los lineamientos anotados en "Posología". Las tiazidas se deben usar con precaución en las enfermedades renales graves, donde pueden precipitar la uremia. En estos casos se han observado efectos acumulativos de la droga. Como consecuencia de la inhibición del sistema renina-angiotensina-aldosterona, excepcionalmente, puede modificarse la función renal en individuos sensibles. En los pacientes cuya función renal depende de la actividad del sistema renina-angiotensina-aldosterona (por ejemplo, insuficiencia cardíaca congestiva grave), el tratamiento con inhibidores de la enzima convertidora de angiotensina se asoció con oliguria y/o uremia progresiva y (raramente) con insuficiencia renal aguda. Es posible que el comportamiento de Losartan sea similar. En estudios con inhibidores de la ECA, en caso de estenosis unilateral o bilateral de la arteria renal, se han comunicado aumentos de la creatinina sérica o del nitrógeno ureico en sangre. No se conocen los efectos del uso de Losartan en estos pacientes, pero es posible que su efecto sea similar. Cáncer de piel no-melanoma: Se ha observado un aumento del riesgo de cáncer de piel no-melanoma (CPNM) (carcinoma basocelular y carcinoma de células escamosas) con la exposición a dosis acumuladas crecientes de hidroclorotiazida (HCTZ) en 2 estudios epidemiológicos con base en el Registro Nacional Danés de cáncer. Los efectos fotosensibilizantes de la HCTZ podrían actuar como un posible mecanismo del CPNM. Los pacientes tratados con HCTZ deben ser informados del riesgo de CPNM, indicándoles que se revisen de manera periódica la piel en busca de lesiones nuevas y que informen de inmediato cualquier lesión de la piel sospechosa. Se indicará a los pacientes las posibles medidas preventivas, como limitar la exposición a la luz solar y a los rayos UV y, en caso de exposición, utilizar protección adecuada para reducir al mínimo el riesgo de cáncer de piel. Las lesiones de piel sospechosas se deben evaluar de forma rápida, incluidos los análisis histológicos de biopsias. Además, puede ser necesario reconsiderar el uso de HCTZ en pacientes que hayan experimentado previamente CPNM. Embarazo: Existe algún riesgo de producción de daño fetal, por lo tanto, el uso de Losartan está contraindicado durante el embarazo. Sólo debería emplearse en esta situación cuando el médico lo considere imprescindible, luego de evaluar estrictamente los riesgos y los beneficios potenciales. En las mujeres en edad fértil, administrar solamente cuando existan muy pocas probabilidades de que queden embarazadas. Lactancia: Se desconoce si Losartan se excreta en la leche materna. Por lo tanto, su uso está contraindicado en mujeres que se encuentren amamantando. Queda a criterio del médico, en caso necesario, administrarlo tras interrumpir la lactancia. Uso pediátrico: No han sido demostradas la eficacia y la seguridad de losartan en niños; por lo tanto su uso está contraindicado.
Interacciones Medicamentosas: Losartan ha sido empleado concomitantemente con antagonistas del calcio, beta-bloqueantes, digoxina, warfarina, cimetidina y fenobarbital, sin observarse interacciones adversas clínicamente significativas. Los estudios in vitro han demostrado una inhibición significativa de la formación del metabolito activo del losartan por parte de los inhibidores potentes del citocromo P450 3A4 (ketoconazol/troleandomicina, gestodene) o del P450 2C9 (sulfafenazol) y una inhibición casi completa por la asociación de sulfafenazol y ketoconazol. Las siguientes drogas pueden interactuar con los diuréticos tiazídicos cuando se administran simultáneamente: Alcohol, barbitúricos o narcóticos (potenciación de la hipotensión ortostática); drogas antidiabéticas -antidiabéticos orales e insulina- (puede requerirse del ajuste posológico de la droga); otras drogas antihipertensivas (efecto aditivo o potenciación); colestiramina y colestipol (las resinas disminuyen significativamente la absorción de hidroclorotiazida); corticoesteroides, ACTH (depleción intensificada de electrólitos, particularmente hipokalemia); aminas presoras (por ejemplo norepinefrina, con posible disminución de la respuesta a las mismas); relajantes del músculo esquelético, no despolarizadores (por ejemplo tubocurarina, con posible respuesta aumentada al relajante muscular); litio (los diuréticos reducen el clearance renal del litio y agregan un alto riesgo de toxicidad con litio; su uso concomitante está contraindicado); antiinflamatorios no esteroides (pueden disminuir los efectos de los diuréticos).
Sobredosificación: No existen antecedentes de sobredosificación con Losapres-D. No obstante, la manifestación más probable es la hipotensión excesiva y los trastornos hidroelectrolíticos (hipokalemia, hipocloremia, hiponatremia), por su contenido de hidroclorotiazida, que podrá corregirse colocando al paciente en posición supina con los miembros elevados y mediante la infusión de solución salina normal. Normalización de la presión arterial y de la frecuencia cardíaca. La hemodiálisis carece de valor para eliminar el losartan y su metabolito activo. Si también se han administrado digitálicos, la hipokalemia puede acentuar las arritmias cardíacas. No se ha establecido el grado de depuración de la hidroclorotiazida por hemodiálisis.
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