Indicaciones: Tri-Luma Crema está indicado para el tratamiento del melasma moderado a severo del rostro, en forma conjunta con medidas para evitar el sol, incluyendo el uso de protectores solares. Los siguientes puntos son muy importantes en relación a la indicación y uso de Tri-Luma Crema: Tri-Luma Crema, una combinación de 3 drogas que contiene un corticosteroide, un retinoide y un agente despigmentante, no debería ser normalmente usado como tratamiento de mantenimiento del melasma. Después de alcanzado el control con este producto, algunos pacientes pueden ser manejados con otros tratamientos diferentes. Debido a que usualmente el melasma tiene recurrencia luego de suspender Tri-Luma Crema, es necesario que los pacientes eviten la exposición a la luz solar, utilicen protectores solares con un factor de protección solar apropiado, vestimenta protectora, y que no usen métodos anticonceptivos hormonales. En los ensayos clínicos realizados para sustentar el uso de Tri-Luma Crema en el tratamiento del melasma, los pacientes fueron instruidos para evitar la exposición del rostro a la luz solar, usar vestimenta protectora y aplicarse un protector solar con FPS 30 cada día. Los pacientes se aplicaron la medicación en estudio cada noche, luego de lavar sus caras con un limpiador suave sin jabón. La seguridad y la eficacia de Tri-Luma Crema en pacientes con tipos de piel V y VI no fueron estudiadas. No se puede excluir la probabilidad de que en pacientes con piel más oscura se produzca un efecto cosmético no deseable debido a una excesiva despigmentación. La seguridad y la eficacia de Tri-Luma Crema en el tratamiento de otras condiciones de hiperpigmentación que no sean melasma de rostros no han sido estudiadas. La seguridad y la eficacia de Tri-Luma Crema en mujeres embarazadas o que se encuentran en período de lactancia no han sido establecidas debido a que las mujeres embarazadas o en período de lactancia fueron excluidas del estudio, y las mujeres con potencial de embarazo usaron métodos anticonceptivos (ver Precauciones, embarazo).
Propiedades: Uno de los componentes de Tri-Luma Crema, la hidroquinona, es un agente despigmentante, que bloquea uno o más pasos en la vía de la síntesis de melanina. No obstante, se desconoce el mecanismo de acción de los ingredientes activos de Tri-Luma Crema en el tratamiento del melasma. Farmacocinética: Se encontró que la absorción percutánea de la tretinoína sin metabolizar, hidroquinona y acetonida de fluocinolona en el sistema circulatorio de 2 grupos de voluntarios sanos (número total = 59) fue mínima luego de 8 semanas de aplicación diaria de 1 gramo (Grupo 1,n = 45) o de 6 gramos (Grupo 2, n =14) de Tri-Luma Crema. Para tretinoína, las concentraciones cuantificables en plasma fueron obtenidas en el 57.78% (26 de 45) del Grupo I y en el 57.14% (8 de 14) de personas del Grupo II. La exposición a la tretinoína según fue reflejada por los valores Cmáx fluctuaron entre 2.01 y 5.34 ng/ml (Grupo I) y entre 2.0 y 4.99 ng/ml (Grupo II). De esta manera, la aplicación diaria de Tri-Luma Crema produjo un mínimo incremento de los niveles endógenos normales de tretinoína. Los niveles circulantes de tretinoína representan solamente una porción del total de retinoides asociados a la tretinoína, incluyendo metabolitos de tretinoína y los retenidos en los tejidos periféricos. Así, cualquier incremento en los niveles circulantes de tretinoína causaría un aumento proporcional en estas otras localizaciones/especies debido a la naturaleza fija de estas relaciones. Para hidroquinona las concentraciones cuantificables en plasma fueron obtenidas en un 18% (8 de 44) de personas del Grupo I. La exposición a hidroquinona, según fue reflejada por los valores Cmáx, variaron entre 25.55 y 86.52 ng/ml. Todas las personas del Grupo II (dosis de 6 g) tuvieron concentraciones de hidroquinona posdosis en plasma por debajo del límite de cuantificación. Para acetonida de fluocinolona, las personas de los Grupos I y II tuvieron concentraciones posdosis en plasma por debajo del límite de cuantificación.
Posología: Tri-Luma Crema debe ser aplicada 1 vez al día por la noche y por lo menos 30 minutos antes de acostarse. Lave abundantemente su rostro y cuello con un limpiador suave. Enjuague y seque su piel. Aplique una delgada película de crema sobre las áreas hiperpigmentadas de melasma incluyendo aproximadamente medio centímetro de piel normal alrededor de la lesión, masajeando la piel suave y uniformemente. No use vendajes oclusivos. Durante el día use protector solar con factor de protección solar 30, y vestimenta protectora. Evite la excesiva exposición a la luz solar. Los pacientes pueden usar humectantes y/o cosméticos durante el día.
Efectos Colaterales: En estudios clínicos controlados, los eventos adversos fueron monitoreados en los 161 pacientes que usaron Tri-Luma crema 1 vez por día durante un período de tratamiento de 8 semanas. Se registraron 102 pacientes (63%) que experimentaron al menos 1 evento adverso relacionado al tratamiento durante estos estudios. Los eventos reportados con mayor frecuencia fueron: eritema, descamación, ardor, sequedad y prurito en el sitio de aplicación. La mayoría de dichos eventos fueron leves a moderados en lo que respecta a su severidad. Los eventos adversos reportados por al menos el 1% de pacientes y evaluados por los investigadores como razonablemente relacionados al tratamiento con Tri-Luma Crema en los estudios clínicos controlados, se resumen (en orden decreciente de frecuencia): incidencia y frecuencia de eventos adversos relacionados al tratamiento con Tri-Luma Crema en al menos el 1% o más de los pacientes (N=161): Evento adverso, Número (%) de pacientes: eritema, 66 (41%); descamación, 61 (38%); ardor, 29 (18%); sequedad, 23 (14%); prurito, 18 (11%); acné, 8 (5%); parestesia, 5 (3%); telangiectasia, 5 (3%); hiperestesia, 3 (2%); cambios pigmentarios, 3 (2%); irritación, 3 (2%); pápulas, 1 (1%); rash de tipo acneico, 1 (1%); rosácea, 1 (1%); boca seca, 1 (1%); rash, 1 (1%); vesículas, 1 (1%). En un estudio abierto de seguridad a largo plazo, los pacientes que habían tenido tratamiento acumulado de melasma con Tri-Luma Crema durante 6 meses, mostraron un patrón de eventos adversos similar a los pacientes del estudio de 8 semanas. Las siguientes reacciones locales adversas fueron reportadas con poca frecuencia con corticosteroides tópicos. Pueden ocurrir más frecuentemente con el uso de vendajes oclusivos, especialmente cuando se trata de corticosteroides de alta potencia. Estas reacciones están mencionadas en orden decreciente de ocurrencia: ardor, prurito, irritación, sequedad, foliculitis, erupciones acneiformes, hipopigmentación, dermatitis perioral, dermatitis alérgica de contacto, infección secundaria, atrofia cutánea, estrías y miliaria. Tri-Luma Crema contiene hidroquinona, la cual puede producir ocronosis exógena, un gradual oscurecimiento azul negruzco de la piel, en cuyo caso se deberá suspender inmediatamente la terapia. Se ha reportado hipersensibilidad cutánea a los ingredientes activos de Tri-Luma Crema en la literatura. En un test de Parche para determinar la potencial sensibilización en 221 voluntarios sanos, 3 voluntarios desarrollaron reacciones de sensibilidad de Tri-Luma Crema o sus componentes.
Contraindicaciones: Tri-Luma Crema está contraindicado en individuos con historia de hipersensibilidad, alergia o intolerancia a este producto o a alguno de sus componentes.
Advertencias: Tri-Luma Crema contiene metabisulfito de sodio, un sulfito que puede causar reacciones alérgicas incluyendo síntomas anafilácticos y episodios asmáticos con riesgo de muerte del paciente en personas susceptibles. Tri-Luma Crema contiene hidroquinona, la cual puede producir ocronosis exógena, un oscurecimiento gradual de color azul negruzco en la piel; si ésta aparece deberá discontinuarse inmediatamente la terapia. La mayoría de los pacientes que desarrollaron esta condición son de raza negra, pero también puede ocurrir en pacientes caucásicos e hispanos. La hipersensibilidad cutánea a los principios activos de Tri-Luma Crema ha sido reportada en la literatura. En un estudio de prueba de parche para determinar la potencial sensibilización en 221 voluntarios sanos, 3 voluntarios desarrollaron reacciones de sensibilidad a Tri-Luma Crema o sus componentes. Producto de uso delicado que debe ser administrado bajo vigilancia médica. No se administre durante el embarazo o cuando se sospeche su existencia, ni durante el período de lactancia a menos que el médico lo indique. El uso de este producto por tiempo prolongado e indiscriminado puede ocasionar daños irreversibles en la piel. No use en extensas superficies, salvo indicación del médico.
Precauciones:Generales: Tri-Luma Crema contiene hidroquinona y tretinoína, las cuales pueden causar una irritación leve a moderada. En el lugar de aplicación se puede producir irritación local como enrojecimiento, peeling, leve sensación de ardor, sequedad y prurito. Un enrojecimiento transitorio o una sensación leve de ardor no es motivo para interrumpir el tratamiento. Si una reacción sugiere hipersensibilidad o irritación química, el uso de la medicación deberá ser suspendida. Debe evitarse el contacto de la crema con las mucosas. Tri-Luma Crema contiene el corticosteroide acetonida de fluocinolona. La absorción sistémica de los corticosteroides tópicos puede producir una supresión reversible del eje hipotalámico hipofisario suprarrenal (HPA), con potencial de insuficiencia glucocorticoidea luego de la suspensión del tratamiento. Debido a la absorción sistémica de corticosteroides tópicos, también se pueden manifestar síndrome de Cushing, hiperglicemia y glucosuria durante el tratamiento. Si se observa supresión del eje HPA el uso de Tri-Luma Crema deberá suspenderse. Generalmente se recupera la función del eje HPA luego de la suspensión de corticosteroides tópicos. Tests de laboratorio: los siguientes ensayos pueden ser útiles para la evaluación de los pacientes en relación al riesgo de supresión del eje HPA: test de estimulación de cosintropina o ACTH. Test de cortisol plasmático A.M. Test de cortisol libre en orina.
Interacciones Medicamentosas: Los pacientes deben evitar el uso de jabones y limpiadores medicinales o abrasivos, jabones y cosméticos con efectos secantes, productos con altas concentraciones de alcohol y astringente, y otros irritantes o queratolíticos durante el tratamiento con Tri-Luma Crema. Se advierte a los pacientes especialmente sobre el uso concomitante de medicamentos con conocida fotosensibilidad. Carcinogénesis, mutagénesis, deterioro de la fertilidad: no se han realizado estudios en animales a largo plazo para determinar el potencial carcinogénico de Tri-Luma Crema. Los estudios de hidroquinona en animales han demostrado cierta evidencia de carcinogenicidad. El potencial carcinogénico de hidroquinona en humanos es desconocido. Los estudios en ratones albinos sin pelo sugieren que la exposición continua a tretinoína puede aumentar el potencial tumorígeno de dosis carcinogénicas de luz UVB y UVA provenientes de un simulador solar. Este efecto fue confirmado en un estudio posterior con ratones pigmentados, y la pigmentación oscura no pudo superar el aumento de fotocarcinogénesis con tretinoína al 0.05%. A pesar de la relevancia de dichos estudios en humanos no está clara esta relación. Los pacientes deben minimizar la exposición a la luz solar o a las fuentes artificiales de irradiación ultravioleta. Los estudios de mutagenicidad no fueron realizados con esta combinación de ingredientes activos. Los estudios publicados han demostrado que la hidroquinona es un mutagéno y un clastógeno. El tratamiento con hidroquinona ha dado resultados positivos de toxicidad genética en el ensayo Ames en cepas de bacterias sensibles a mutágenos oxidantes, en estudios in vitro de células mamíferas, y en estudios in vivo de micronúcleos de ratones. La tretinoína fue encontrada negativa para mutagénesis en el ensayo Ames. No existe información adicional disponible acerca de la toxicidad genética de la tretinoína y la acetonida de fluocinolona. Un estudio dérmico de fertilidad reproductiva fue realizado en ratas Sprague-Dawley, usando una dilución 1/10 de la formulación clínica. No se observó ningún efecto en los parámetros tradicionales usados para determinar fertilidad, aunque se observó prolongación del estro en algunas hembras, y hubo una tendencia hacia un incremento de pérdida pre y posimplantación que no fue estadísticamente significativa. No se realizaron estudios adecuados de fertilidad y toxicidad embrionaria temprana con la concentración completa de la droga del producto medicinal. En un estudio de 6 meses en cerdos pequeños, se encontraron testículos pequeños y severa hipospermia en machos tratados tópicamente con la concentración final del producto. Embarazo:Efectos teratogénicos: embarazo categoría C. Tri-Luma Crema contiene un teratógeno, tretinoína, que puede causar muerte del embrión/feto, alteración en el crecimiento del feto, malformaciones congénitas y potencial déficit neurológico. No existen estudios adecuados ni bien controlados en embarazadas. Por lo tanto Tri-Luma Crema debería ser usada durante el embarazo solamente si el beneficio justifica el riesgo potencial para el feto. Aunque el riesgo de teratogénesis debido a la exposición tópica de Tri-Luma Crema se considera bajo, la exposición durante el período de organogénesis en el primer trimestre tiene teóricamente mayor probabilidad de producir resultados adversos que en el período de embarazo posterior. Discusión de datos: se considera que la tretinoína es altamente teratogénica cuando se la administra por vía sistémica. No existen estudios disponibles de reproducción animal con hidroquinona tópica. Los corticoides han demostrado ser teratogénicos en animales de laboratorio cuando se administran por vía sistémica a niveles de dosis relativamente bajos. Algunos corticosteroides han demostrado ser teratogénicos luego de la aplicación dérmica en animales de laboratorio. Datos en humanos: en ensayos clínicos con Tri-Luma Crema en el tratamiento del melasma facial, las mujeres con potencial de embarazo iniciaron el tratamiento sólo después de haber tenido un test de embarazo con resultado negativo, y tomaron efectivas medidas de control del embarazo durante la terapia. No obstante, 13 mujeres quedaron embarazadas durante el tratamiento con Tri-Luma Crema. La mayoría de los resultados de estos embarazos son desconocidos. Otras 3 mujeres dieron a luz bebés aparentemente sanos. Un embarazo concluyó prematuramente, y otro terminó en aborto. Los estudios epidemiológicos no han confirmado un aumento de defectos de nacimiento asociados al uso de tretinoína tópica. Sin embargo, puede haber limitaciones en la sensibilidad de los estudios epidemiológicos para detectar algunas formas de daño fetal, como déficit neurológicos sutiles o déficit de inteligencia. Datos en animales: en un estudio de aplicación dérmica en el que se usó Tri-Luma Crema en conejos hembras preñadas, se registró un aumento en el número de muertes in utero y un descenso en el peso fetal en crías de madres tratadas tópicamente con la droga del producto medicinal. En un estudio de aplicación dérmica en ratones hembras preñadas tratadas con Tri-Luma Crema durante la organogénesis hubo evidencia de teratogenicidad del tipo esperado con tretinoína. Estas alteraciones morfológicas incluyeron paladar hendido, lengua saliente, ojos abiertos, hernia umbilical y pliegue retinal o displasia. En un estudio de aplicación dérmica sobre los efectos gestacionales y posnatales con una dilución 1/10 de Tri-Luma Crema en ratas, se observó un aumento del número de crías nacidas muertas, descenso en el peso de las crías y retraso en la separación prepucial. Se observó un aumento de la actividad total en crías tratadas en el día posnatal 22 y en todas las crías tratadas a las 5 semanas, un patrón consistente con efectos previamente notados en animales expuestos in utero al ácido retinoico. No se realizaron estudios adecuados sobre los efectos gestacionales tardíos y posnatales con la concentración final de Tri-Luma Crema. Es difícil interpretar estos estudios en animales sobre teratogenicidad con Tri-Luma Crema, porque la disponibilidad de las aplicaciones dérmicas en dichos estudios no puede ser asegurada, y la comparación con la dosis clínica no es posible. Todos los embarazos conllevan el riesgo de defectos de nacimiento, pérdida, u otros eventos adversos sin relación con la exposición a drogas. Típicamente, los cálculos del aumento del riesgo fetal derivado de la exposición a drogas se basan principalmente en datos obtenidos en animales. De igual forma, los estudios en animales no siempre predicen los efectos en humanos. Aun cuando se encuentren disponibles datos en humanos, dichos datos no son suficientes para determinar si hay un aumento en el riesgo para el feto. Los efectos de las drogas sobre el comportamiento, la función cognitiva y la fertilidad en la descendencia son particularmente difíciles de determinar. Período de lactancia: los corticosteroides, cuando se administran por vía sistémica, se detectan en la leche materna. No se conoce si la aplicación tópica de Tri-Luma Crema puede resultar en una absorción sistémica suficiente para producir cantidades detectables de acetonida de fluocinolona, hidroquinona o tretinoína en la leche materna. Debido a que muchas drogas son excretadas en la leche materna, se deberán tomar precauciones cuando se administre Tri-Luma Crema a mujeres que estén en período de lactancia. Se deberán tomar precauciones para evitar el contacto entre el lactante y Tri-Luma Crema. Uso pediátrico: la seguridad y eficacia de Tri-Luma Crema en pacientes pediátricos no han sido establecidas. Uso geriátrico: los estudios clínicos con Tri-Luma Crema no incluyeron un número suficiente de personas de 65 años o más para determinar si éstos responden de forma diferente a las personas más jóvenes. En general, la elección de la dosis en personas mayores se deberá realizar con precaución, por lo general comenzando con la dosis más baja de la escala, teniendo en cuenta la mayor frecuencia en la disminución de la función hepática, renal o cardíaca, y la mayor frecuencia de enfermedad concomitante o terapia con otra droga.
Sobredosificación: Tri-Luma es sólo para uso externo. En caso de ingestión accidental debe considerarse un método apropiado de vaciamiento gástrico y la atención en el hospital más cercano o comunicarse con los centros de toxicología.
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