Indicaciones:Epilepsia: la lamotrigina es un antiepiléptico que puede usarse solo o como terapia asociada, en cuadros de crisis parciales o las del tipo tónico-clónico generalizadas, primarias o secundarias; se puede emplear en adultos como monoterapia o asociado a otros anticonvulsivantes y sólo como terapia conjunta en niños. Síndrome de Lennox Gastaut: en crisis asociadas con este síndrome.
Propiedades:Farmacología: lamotrigina es un bloqueante de los canales de sodio voltaje-sensibles, estabilizando la membrana neuronal e inhibiendo la liberación de neurotransmisores excitatorios, principalmente, glutamato. In vitro, produce un bloqueo, voltaje dependiente, de neuronas cultivadas hiperexcitadas repetidamente e inhibe la liberación patológica del glutamato (aminoácido que juega un papel clave en la generación de crisis epilépticas). Farmacocinética: Vía oral: su biodisponibilidad es del 97%, alcanzando la concentración máxima plasmática a las 2.5 hs. Los alimentos retrasan la absorción oral, pero no reducen la cantidad total absorbida. El grado de unión a proteínas plasmáticas es del 55%. Es metabolizado en un 95% en el hígado, siendo eliminado mayoritariamente con la orina, en un 90% en forma de metabolitos inactivos. Su semivida de eliminación es de 29 hs (45 hs en insuficiencia renal, 60 hs en pacientes anúricos dializados y 35 hs en ancianos). La vida media es altamente afectada por otros antiepilépticos; los inductores enzimáticos como fenitoína y carbamazepina, reducen la vida media a 14 hs y el valproato la aumenta a 70 hs promedio. La fracción de la dosis eliminable mediante hemodiálisis es del 20%.
Posología:Vía oral: Epilepsia: Monoterapia, adultos y mayores de 12 años: 25 mg/24 hs durante las 2 primeras semanas, seguida de 50 mg/24 hs durante las 2 semanas siguientes. Posteriormente incrementar en 50-100 mg cada 1-2 semanas hasta respuesta óptima. Dosis usual de mantenimiento: 100-200 mg/ 24 hs en 1 ó 2 tomas (excepcionalmente, algunos pacientes han requerido 500 mg/día). Niños: no se recomienda. Terapia conjunta con valproato con/sin otros antiepilépticos: a) Adultos y mayores de 12 años: 25 mg/48 hs durante las 2 primeras semanas, seguido de 25 mg/24 hs durante las 2 semanas siguientes. Posteriormente incrementar en 25-50 mg cada 1-2 semanas hasta respuesta óptima. Dosis usual de mantenimiento: 100-200 mg en una dosis o divididos en 2 tomas (excepcionalmente, 500 mg/día se han requerido). b) Niños de 2-12 años: 0.15 mg/kg/24 hs durante las 2 primeras semanas, siguiendo con 0.3 mg/kg/24 hs durante las 2 semanas siguientes. Posteriormente incrementar en 0.3 mg/kg cada 1-2 semanas hasta respuesta óptima. Dosis usual de mantenimiento: 1-5 mg/kg/día en 1-2 tomas, hasta un máximo de 200 mg/día. Terapia conjunta con antiepilépticos inductores enzimáticos con/sin otros antiepilépticos (excepto valproato): a) Adultos y mayores de 12 años: 50 mg/24 hs durante las 2 primeras semanas, seguido de 50 mg/12 hs las 2 semanas siguientes. Posteriomente incrementar en 100 mg cada 1-2 semanas hasta respuesta óptima. Dosis usual de mantenimiento: 100-200 mg/12 hs (excepcionalmente, se han requerido 700 mg/día). b) Niños de 2-12 años: 0.3 mg/kg/12 hs durante las 2 primeras semanas, continuando con 0.6 mg/kg/12 hs durante las 2 semanas siguientes. Posteriormente continuar con incrementos de 1.2 mg/kg cada 1-2 semanas hasta lograr la respuesta óptima. Dosis usual de mantenimiento: 2.5-7.5 mg/kg/12 hs hasta un máximo de 400 mg/día. Nota: en pacientes que toman fármacos antiepilépticos de los que se desconoce la interacción farmacocinética con lamotrigina, se deben utilizar las dosis graduales ascendentes recomendadas para la administración de lamotrigina conjuntamente con valproato.
Efectos Colaterales: Los eventos adversos informados durante los ensayos con lamotrigina en monoterapia incluyen dolor de cabeza, cansancio, erupciones, náusea, vértigo, somnolencia o insomnio. En ensayos clínicos doble ciego, con lamotrigina como terapia agregada, se han descrito erupciones cutáneas hasta en un 10% de los pacientes tratados y en un 5% de los pacientes a los que se agregó placebo. Las erupciones cutáneas obligaron a retirar el tratamiento en un 2% de los pacientes. La erupción, normalmente de aspecto máculo-papular, aparece generalmente en las 8 semanas siguientes al comienzo del tratamiento y desaparece al retirar lamotrigina. Raramente se han informado erupciones cutáneas graves con riesgo potencial para la vida, incluyendo el síndrome de Stevens Johnson y necrolisis epidérmica tóxica (síndrome de Lyell). La mayoría de los pacientes se recupera con la retirada del fármaco. El riesgo global de aparición de la erupción está altamente asociado con dosis iniciales elevadas de lamotrigina, que han excedido las dosis ascendentes graduales recomendadas en el tratamiento con lamotrigina (ver Posología). El uso de valproato de forma concomitante incrementa la semivida de lamotrigina casi al doble (ver Posología). La erupción ha sido informada como parte del síndrome de hipersensibilidad asociado con un modelo variable de síntomas sistémicos que incluyen fiebre, linfoadenopatía, edema facial y anomalías en la sangre y falla hepática. El síndrome muestra un amplio espectro de gravedad clínica y puede, raramente, inducir coagulación intravascular diseminada (CID) y fallo multiorgánico. Es importante resaltar que incluso cuando la erupción no es evidente, pueden aparecer manifestaciones tempranas de hipersensibilidad (por ej.: fiebre, linfoadenopatía). Si tales signos y síntomas aparecen, el paciente tiene que ser evaluado inmediatamente y suspender el tratamiento si no se puede establecer otra etiología alternativa. Otros efectos adversos comunicados con lamotrigina como terapia añadida a otros regímenes con fármacos antiepilépticos, incluyen diplopía, visión borrosa, conjuntivitis, mareo, aturdimiento, dolor de cabeza, inestabilidad, cansancio, alteración gastrointestinal (incluyendo vómitos), angioedema, irritabilidad/agresividad, temblor, agitación, anomalías hematológicas (incluyendo leucopenia y trombocitopenia), confusión, mastalgia, neuropatía periférica; muy rara vez, bloqueo cardíaco.
Contraindicaciones: Alergia al medicamento. Niños menores de 2 años. Madres en período de lactancia (lamotrigina se elimina por la leche). No se conoce el efecto que pudiera tener sobre el recién nacido. Embarazo: los estudios sobre animales han registrado toxicidad materna y toxicidad fetal secundaria (disminución del peso fetal y/o retraso en la osificación), así como muerte fetal, disminución del consumo de alimentos y la ganancia de peso en la progenie, alargamiento del período de gestación, prematuridad y muerte postnatal. Aunque no se han registrado efectos teratógenos en animales, la lamotrigina reduce los niveles de folato fetales en ratas, efecto que en otras ocasiones ha sido asociado con teratogénesis en animales y humanos. No hay estudios adecuados y bien controlados en humanos. Estudios anteriores han registrado un aumento exponencial de los efectos teratógenos con la administración conjunta de otros antiepilépticos. Los hijos de madres epilépticas tratadas con anticonvulsivantes, tienen cerca del doble de probabilidades (4%) de adquirir una malformación congénita; no obstante, en casos graves, se recomienda no discontinuar la administración de fármacos antiepilépticos, ya que los riesgos asociados al tratamiento suelen ser menores que los derivados de la precipitación del status epilepticus (hipoxia y trauma asociado, pudiendo llegar a muerte fetal); se deberá considerar la interrupción del tratamiento sólo en aquellos casos en que la naturaleza, frecuencia y severidad de las convulsiones no conlleve un riesgo serio. Es aconsejable monitorizar los niveles plasmáticos de los fármacos antiepilépticos; también se recomienda un suplemento de ácido fólico durante el embarazo (Categoría C de la FDA.).
Precauciones:Insuficiencia hepática: dado que se metaboliza mayoritariamente en el hígado y que no se han realizado estudios adecuados, se desaconseja su uso en presencia de insuficiencia hepática. Insuficiencia renal: dado que se elimina mayoritariamente por vía renal y que no se han realizado estudios adecuados, se desaconseja su uso en presencia de insuficiencia renal. Efectos sobre la conducción: este medicamento puede alterar la capacidad de conducción y los reflejos. No se recomienda conducir ni operar maquinaria compleja hasta que no se sepa cómo afecta este medicamento el estado de alerta y cuando ya esté adecuadamente controlada la epilepsia. Lamotrigina tiene un ligero efecto antifólico, por lo que es recomendable una monitorización hematológica periódica (semestral o anual). El tratamiento crónico con lamotrigina no debe ser suspendido de forma brusca, debido al riesgo de que se produzca una reacción de rebote. La suspensión del tratamiento se deberá hacer de forma progresiva, reduciendo la dosis en un lapso de 2 semanas.
Interacciones Medicamentosas:Carbamazepina: hay estudios en los que se ha registrado un aumento de los niveles plasmáticos (45%) de carbamazepina-epóxido (metabolito activo), con riesgo de manifestaciones tóxicas, por inhibición del metabolismo hepático del metabolito. Paracetamol: hay un estudio en el que se ha registrado disminución del área bajo la curva (20%) y de la vida media (15%) de la lamotrigina, con inhibición parcial de su efecto, por posible inducción de su metabolismo hepático. Valproico, ácido: se ha registrado una disminución del aclaramiento de la lamotrigina en un 21%, con posible potenciación de su acción y/o toxicidad, por inhibición de su metabolismo hepático.
Sobredosificación:Síntomas: se ha informado en un número pequeño de pacientes la ingestión de entre 1.35 y 4 g de lamotrigina. Las consecuencias clínicas no fueron graves, los signos y síntomas incluyeron nistagmo, ataxia, mareo, somnolencia, dolor de cabeza y vómitos con posterior recuperación clínica en los 2 ó 3 días siguientes. Tratamiento: en caso de sobredosis, el paciente debe ser ingresado en un hospital y se le debe aplicar el tratamiento adecuado a estos casos. Si estuviera indicado, debería realizarse un lavado gástrico.
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