Composición: Cada comprimido recubierto contiene: Tramadol Clorhidrato 37.5 mg; Paracetamol 325.0 mg. Excipientes: Almidón Pregelatinizado, Celulosa Microcristalina, Almidón Glicolato de Sodio, Estearato de Magnesio, Colorante FD&C Amarillo Nro. 5; Dióxido de Titanio, Macrogol, Talco, Alcohol Polivinílico.
Indicaciones: Manol Plus comprimidos está indicado para el manejo del dolor moderado a severo.
Propiedades:Propiedades farmacodinámicas: Analgésicos: Tramadol es un analgésico opioide que actúa sobre el sistema nerviso central. Tramadol es un agonista puro no selectivo de los receptores opioides µ, ω y k con una mayor afinidad por los receptores µ. Otros mecanismos que contribuyen a su efecto analgésico son la inhibición de la recaptación neuronal de noradrenalina y el aumento de la liberación de serotonina. Tramadol produce un efecto antitusígeno. A diferencia de la morfina, en un amplio rango de dosis analgésicas de tramadol no se produce un efecto depresor respiratorio. Del mismo modo, la motilidad gastrointestinal no se modifica. Los efectos cardiovasculares son en general leves. Se considera que la potencia de tramadol es de un décimo a un sexto la de la morfina. El mecanismo preciso de las propiedades analgésicas del paracetamol se desconoce y puede implicar efectos centrales y periféricos. Manol Plus se posiciona como un analgésico de Clase II en la escala analgésica de la OMS y debe ser utilizado, por los médicos, de acuerdo a esto. Propiedades farmacocinéticas: Tramadol se administra en forma racémica y las formas [ - ] y [+ ] de tramadol y su metabolito M1 se detectan en la sangre. Aunque se absorbe rápidamente tras su administración, su absorción es más lenta (y la semivida más larga), que la del paracetamol. Tras una administración oral única de un comprimido de tramadol/paracetamol (37.5 mg/325 mg), se alcanzan concentraciones máximas plasmáticas de 64.3/ 55.5 ng/ml [ (+) - tramadol / (-)- tramadol ] y 4.2 ug/ml (paracetamol) al cabo de 1.8 h (+) - tramadol / (-) - tramadol ] y 0.9 h (paracetamol) respectivamente. Las semividas de eliminación 1 ½ medias son de 5.1/4.7 h [ (+)-tramadol / (-) - tramadol ] y 2.5 h (paracetamol). Durante los estudios farmacocinéticos realizados en voluntarios sanos tras la administración oral única y repetida de Manol Plus, no se observaron cambios significativos clínicos en los parámetros cinéticos de ninguno de los 2 principios activos en comparación con los parámetros de los principios activos cuando éstos se usan solos. Absorción: El tramadol racémico es absorbido con rapídez y casi completamente tras la administración oral. La biodisponibilidad absoluta media de una dosis única de 100 mg es de aproximadamente el 75% tras la administración repetida. La biodisponibilidad aumenta y alcanza aproximadamente el 90%. Tras la administración de Manol Plus, la absorción oral de paracetamol es rápida y casi completa y tiene lugar fundamentalmente en el intestino delgado. Las concentraciones plasmáticas máximas de paracetamol se alcanza en 1 hora y no se ven modificadas por la administración concomitante de tramadol. La administración oral de Manol Plus con alimentos no tiene un efecto significativo sobre la concentración plasmática máxima o sobre la extensión de la absorción tanto de tramadol como de paracetamol; por lo tanto, Manol Plus puede administrarse con independencia de las comidas. Distribución: Tramadol tiene una alta afinidad tisular (Vd,ß = 203+/-401). La unión a proteínas plasmáticas es de un 20%. Paracetamol parece distribuirse ampliamente por casi todos los tejidos excepto en el tejido adiposo. Su volumen aparente de distribución es de aproximadamente 0.9 1/kg. Una porción relativamente pequeña (aproximadamente 20% de paracetamol se une a proteínas plasmáticas). Metabolismo: Tramadol se metaboliza extensamente tras la administración oral. Alrededor del 30% de la dosis se excreta intacto en la orina, mientras que el 60% se excreta en forma de metabolitos. Tramadol se metaboliza a través de O-desmetilación (catalizada por la enzima CYPZD6) a metabolito M1, y a través de N-desmetilación (catalizado por CYP3A) al metabolito M2,M1 se metaboliza además por N-desmetilación y por conjugación con ácido glucorónico. La semivida de eliminación plasmática de M1 es 7 horas. El metabolito M1 tiene propiedades analgésicas y es más potente que el profármaco. Las concentraciones plasmáticas M1 son varias veces inferiores a las del tramadol, y la contribución al efecto clínico no parece que cambie con dosificación múltiple. Paracetamol se metaboliza fundamentalmente en el hígado a través de 2 vías hepáticas fundamentales: la glucoronización y la sulfatación. La última vía se puede ver saturada rápidamente a dosis superiores a la terapéutica. Una pequeña fracción (inferior al 4%) se metaboliza por el citocromo P450 a un producto intermedio activo (N-acetilbenzoquinoneimina), que en condiciones normales de uso, se detoxifica rápidamente por el glutation reducido y se excreta en la orina tras la conjugación con cisteína y ácido mercaptúrico. Sin embargo, en caso de sobredosis masiva, la cantidad de este metabolito se ve aumentada. Eliminación: Tramadol y sus metabolitos se eliminan principalmente por el riñón. La semivida de paracetamol es de aproximadamente 2 a 3 horas en adultos. Es más corta en los niños y ligeramente más prolongada en el recién nacido y en pacientes cirróticos. Paracetamol se elimina principalmente mediante la formación dosis dependiente de derivados glucuronoconjugados y sulfoconjugados. Menos del 9% del paracetamol se excreta inalterado en la orina. En caso de insuficiencia renal, se prolonga la semivida de ambos compuestos.
Posología:Adultos y adolescentes (16 años y mayores): La utilización de Manol Plus deberá estar limitada a aquellos pacientes cuyo dolor de moderado a severo requiera la combinación de tramadol y paracetamol. La dosis deberá ser ajustada individualmente de acuerdo a la intensidad del dolor y a la respuesta del paciente. Se recomienda una dosis inicial de Manol Plus de 2 comprimidos. Se pueden tomar dosis adicionales según sea necesario, sin exceder de 8 comprimidos (equivalentes a 300 mg de tramadol y 2600 mg de paracetamol) al día. El intervalo entre dosis no deberá ser menor de 6 horas. Manol Plus, no se debe administrar bajo ninguna circunstancia durante más tiempo del estrictamente necesario, (ver Advertencias y precauciones especiales de empleo). Si se precisa una utilización repetida o un tratamiento a largo plazo con Manol Plus como resultado de la naturaleza y la gravedad de la enfermedad, se deberá realizar un seguimiento cuidadoso y regular (con interrupciones del tratamiento, si es posible), para evaluar si es necesario la continuación del tratamiento. Niños: La seguridad y la eficacia del uso de Manol Plus no se han establecido en niños menores de 16 años de edad. Por lo tanto, no se recomienda el tratamiento en esta población. Pacientes ancianos: La dosificación habitual puede ser utilizada aunque se debería tener en cuenta que en voluntarios de más de 75 años, la semivida de eliminación de tramadol aumentó un 17% tras la administración oral. En pacientes mayores de 75 años de edad, se recomienda que el intervalo mínimo entre dosis no debe ser inferior a 6 horas, debido a la presencia de tramadol. Insuficiencia renal: Debido a la presencia de tramadol, no se recomienda el uso de Manol Plus, en pacientes con insuficiencia renal grave (aclaramiento de creatinina < 10 ml/min.) En casos de insuficiencia renal moderada (aclaramiento de creatinina entre 10 y 30 ml/min) debe aumentarse el intervalo de dosificación a 12 horas. Debido a que el tramadol se elimina muy lentamente por hemodiálisis o hemofiltración, generalmente no es necesaria la administración postdiálisis con objeto de mantener la analgesia. Insuficiencia hepática: No se debe utilizar Manol Plus en pacientes con insuficiencia hepática grave. En los casos moderados se considerará cuidadosamente la prolongación del intervalo entre dosis. Método de administración: Vía oral. Los comprimidos deben tragarse enteros, con una cantidad suficiente de líquido. No deben partirse ni masticarse.
Efectos Colaterales: Las reacciones adversas notificadas con mayor frecuencia durante los ensayos clínicos realizados en combinación de paracetamol/tramadol son náuseas, mareo y somnolencia, observados en más del 10% de los pacientes. Trastornos del sistema cardiovascular: Poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100): Hipertensión, palpitaciones, taquicardia, arritmia. Trastornos del sistema nervioso central y periférico: Muy frecuente (≥ 1/10): Mareo, somnolencia. Frecuente (≥ 1/100, < 1/10): Cefalea, temblores. Poco frecuente (≥ 1/1000, < 1/100): Contracciones musculares involuntarias, parestesia, tinnitus. Raros (≥ 1/10.000, < 1/1.000): Ataxia, convulsiones. Trastornos psiquiátricos: Frecuente (≥ 1/100, < 1/10): Confusión, alteraciones del estado de ánimo (ansiedad, nerviosismo , euforia), trastornos del sueño. Poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100): Depresión, alucinaciones, pesadillas, amnesia. Raros (≥ 1/10.000, < 1/1.000): Dependencia farmacológica. Vigilancia post-comercialización: Muy raro (< 1/10.000): Abuso. Trastornos visuales: Raros (≥ 1/10.000, < 1/1.000): Visión borrosa. Trastornos del sistema respiratorio: Poco frecuente (≥ 1/1.000, < 1/100): Disnea. Trastornos gastrointestinales: Muy frecuentes (≥ 1/10): Náuseas. Frecuentes (≥ 1/100, < 1/10): Vómitos, estreñimiento, sequedad de boca, diarrea, dolor abdominal, dispepsia, flatulencia. Poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100): Disfagia, melena. Trastornos del sistema hepático y biliar: Poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100): Aumento de las transaminasas hepáticas. Trastornos de la piel y anexos: Frecuentes (≥ 1/100, < 1/10): Sudoración, prurito. Poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100): Reacciones cutáneas (ej.: rasch, urticaria). Trastornos del sistema urinario: Poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100): Albuminuria, trastornos de la micción (disuria y retención urinaria). Trastornos generales: Poco frecuentes (≥ 1/1.000, < 1/100): Escalofríos, sofocos, dolor torácico. Aunque no se han observado durante los ensayos clínicos, no puede excluirse la aparición de los siguientes efectos adversos conocidos relacionados con la administración de tramadol o paracetamol. Tramadol: Hipotensión postural, bradicardia, colapso cardiovascular (tramadol). Los estudios post-comercialización de tramadol han mostrado alteraciones ocasionales del efecto de warfarina, incluyendo la elevación de los tiempos de protrombina. Casos raros (≥1/10.000, < 1/1.000): Reacciones alérgicas con síntomas respiratorios (por ejemplo disnea, broncoespasmos, sibilancias, edema angioneurótico) y anafilaxia. Casos raros (≥1/10.000, < 1/1.000): Cambios del apetito, debilidad motora y depresión respiratoria. Pueden producirse efectos secundarios psíquicos tras la administración de tramadol que pueden variar individualmente en intensidad y naturaleza (dependiendo de la personalidad y de la duración de la medicación). Estos incluyen cambios de humor (generalmente euforia, ocasionalmente disforia), cambios en la actividad (generalmente supresión, ocasionalmente aumento) y cambios en la capacidad cognitiva y sensorial (alteraciones en la percepción y el comportamiento decisorio). Se ha notificado un empeoramiento del asma aunque no se ha establecido una relación causal. Pueden producirse: Síntomas de abstinencia, similares a aquellos producidos tras la retirada de opioides, como agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y síntomas gastrointestinales. Paracetamol: Los efectos adversos del paracetamol son raros, pero pueden producirse fenómenos de hipersensibilidad, incluyendo rash cutáneo. Se han notificado casos raros de discrasias sanguíneas incluyendo trombocitopenia y agranulocitosis, pero éstos no tuvieron necesariamente relación causal con el paracetamol. Se han notificado varios casos que sugieren que el paracetamol puede producir hipoprotrombinemia cuando se administra con compuestos del tipo warfarina. En otros estudios, no cambió el tiempo de protrombina.
Contraindicaciones: Hipersensibilidad conocida a tramadol, paracetamol o a cualquiera de los excipientes del medicamento. Intoxicación alcólica aguda, fármacos hipnóticos, analgésicos de acción central, opioides o psicotrópos. Manol Plus no debe ser administrado a pacientes que están tomando inhibidores de la monoaminooxidasa o que los han recibido en el transcurso de las 2 últimas semanas. Insuficiencia hepática grave. Epilepsia no controlada con tratamiento.
Advertencias:Advertencias y precauciones especiales de uso: En adultos y adolescentes, de 16 años y mayores. No se debe exceder la dosis máxima de Manol Plus de 8 comprimidos. Con objeto de evitar sobredosis accidentales, se deberá avisar a los pacientes, no exceder la dosis recomendada y no utilizar al mismo tiempo cualquier otro medicamento conteniendo paracetamol (incluyendo las especialidades farmacéuticas de venta directa) o tramadol clorhidrato, sin la recomendación de un médico. No se recomienda Manol Plus en caso de insuficiencia renal severa (aclaramiento de creatinina < 10 ml/min). No se debe utilizar Manol Plus en pacientes con insuficiencia hepática grave. Existe mayor riesgo de sobredosificación con paracetamol en pacientes con insuficiencia hepática alcohólica no cirrótica. Se deberá valorar cuidadosamente la prolongación del intervalo entre dosis en los casos moderados. No se recomienda Manol Plus en insuficiencia respiratoria grave. Tramadol no es un tratamiento de sustitución adecuado para los pacientes dependientes de opioides. Aunque tramadol es un agonista opioide, no puede evitar los síntomas de abstinencia por supresión del tratamiento con morfina. Se han observado convulsiones en pacientes tratados con tramadol susceptible a padecer ataques o tratados con fármacos que pueden disminuir el umbral de convulsión, en particular inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos, antipsicóticos, análgesicos de acción central o anestésicos locales. Los pacientes epilépticos controlados con tratamiento o los predispuestos a padecer convulsiones sólo deben ser tratados con Manol Plus cuando sea absolutamente necesario. Se han observado convulsiones en pacientes que recibían tramadol en los niveles de dosificación recomendados. Este riesgo puede verse aumentado cuando las dosis de tramadol exceden los límites superiores recomendados. La utilización concomitante de los agonistas-antagonistas opioides (nalbufina, buprenorfina, pentazocína), no está recomendada (ver Interacción con otros medicamentos y otras formas de interacción). Evitar el uso concomitante con otros productos farmacéuticos que contengan paracetamol por el riesgo de daño hepático.
Precauciones:Precauciones especiales de empleo: Manol Plus se debe usar con precaución en pacientes dependientes de opioides o en pacientes con traumatismo craneal, en pacientes propensos a trastornos convulsivos, trastornos del tracto biliar, en estado de shock, en estado de alteración de la conciencia de origen desconocido, con problemas que afecten al centro respiratorio o a la función respiratoria, o con presión intracraneal elevada. El uso prolongado y de altas dosis de paracetamol puede provocar severo daño hepático. Tramadol puede provocar síntomas de abstinencia a dosis terapéuticas. Raramente se han notificado casos de dependencia y abuso. Pueden producirse síntomas de abstinencia, similares a aquellos producidos tras la retirada de los opioides, como: agitación, ansiedad, nerviosismo, insomnio, hipercinesia, temblor y síntomas gastrointestinales. En un estudio, se informó que la utilización de tramadol durante la anestesia general con enflurano y óxido nitroso aumentaba el recuerdo intraoperatorio. Hasta que no se disponga de más información se deberá evitar la utilización de tramadol durante las fases de anestesia superficiales. Embarazo y lactancia: No debe ser utilizado durante el embarazo, debido a que Manol Plus es una combinación fija de principios activos incluyendo tramadol. Datos relativos al paracetamol: Los resultados de los estudios epidemiológicos en mujeres embarazadas no han demostrado que paracetamol tenga efectos perjudiciales a dosis recomendadas. Datos relativos a tramadol: Tramadol no debe ser utilizado durante el embarazo ya que no se dispone de una evidencia adecuada para evaluar la seguridad de tramadol en mujeres embarazadas. El tramadol administrado antes o durante el parto no afecta a la contracción uterina. En recién nacidos puede inducir cambios en la frecuencia respiratoria que normalmente no son clínicamente relevantes. El tratamiento a largo plazo durante el embarazo puede dar lugar a la aparición de síndrome de abstinencia en recién nacidos tras el parto, como consecuencia de la habituación. Lactancia: Manol Plus no debe ser utilizado durante la lactancia, debido a que es una combinación fija de principios activos incluyendo tramadol. Datos relativos a paracetamol: Paracetamol es excretado en la leche materna pero no en una cantidad clínicamente significativa. En los datos disponibles publicados, la lactancia no está contraindicada en mujeres que toman medicamentos que contiene paracetamol como único principio activo. Datos relativos a tramadol: Se ha encontrado tramadol y metabolitos en pequeñas cantidades en la leche materna. Un lactante puede ingerir aproximadamente 0.1% de la dosis dada a la madre. Tramadol no debe ser ingerido durante la lactancia. Efectos sobre la capacidad de conducir y utilizar máquinas: Tramadol puede causar somnolencia o mareo, lo que puede verse aumentado por el alcohol u otros depresores del sistema nervioso central (SNC). Si se produce, el paciente no debe conducir o utilizar maquinaria.
Interacciones Medicamentosas: Está contraindicado el uso concomitante con: Inhibidores de la MAO no selectivos: Riesgo de síndrome serotoninérgico. Diarrea, taquicardia, sudoración, temblores, confusión, incluso coma. Inhibidores de la MAO selectivos: Extrapolación de los inhibidores MAO no selectivos. Riesgo de síndrome serotoninérgico; diarrea, taquicardia, sudoración, temblores, confusión, incluso coma. Inhibidores de la MAO B selectivos: Síntomas de excitación central que evocan un síndrome serotoninérgico: diarrea, taquicardia, sudoración, temblores, confusión, incluso coma. En caso de tratamiento reciente con inhibidores de MAO, debe retrasarse 2 semanas el inicio del tratamiento con tramadol. No se recomienda el uso concomitante con: Alcohol: El alcohol aumenta el efecto sedante de los analgésicos opioides. La disminución del estado de alerta puede hacer peligrosa la conducción de vehículos y la utilización de maquinaria. Evitar la ingesta de bebidas alcohólicas y de medicamentos que contengan alcohol. Carbamazepina y otros inductores enzimáticos. Existe riesgo de reducir la eficacia y disminuir la duración debido a la disminución de las concentraciones plasmáticas de tramadol. Agonistas - antagonistas opioides (buprenorfina, nalbufina, pentazocina): Disminución del efecto analgésico mediante un bloqueo competitivo de los receptores, con riesgo de que se produzca un síndrome de abstinencia. Precauciones que hay que tener en cuenta en caso de uso concomitante: En casos aislados se ha notificado el síndrome serotoninérgico relacionado temporalmente con el uso terapéutico de tramadol en combinación con otros medicamentos serotoninérgicos, tales como inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRSs) y triptanes. Los signos del síndrome serotoninérgico por ejemplo pueden ser; confusión, agitación, fiebre, sudoración, ataxia, hiperreflexia, mioclonus y diarrea. Otros derivados de los opioides (incluyendo fármacos antitusígenos y tratamientos sustitutivos), benzodiazepinas y barbitúricos. Aumento del riesgo de depresión respiratoria, que puede resultar mortal en caso de sobredosis. Otros depresores del sistema nervioso central, tales como otros derivados de opioides (incluyendo fármacos antitusígenos y tratamientos sustitutivos), barbitúricos, benzodiacepinas, otros ansiolíticos, hipnóticos, antidepresivos sedantes, antihistaminas sedantes, neurolépticos, antihipertensivos de acción central, talidomida y baclofeno. Estos fármacos pueden provocar un aumento de la depresión central. El efecto sobre la atención puede hacer peligrosa la conducción de vehículos y la utilización de maquinaria. Se han notificado aumentos del INR con el uso concomitante de Manol Plus y warfarina. Se recomienda, en estos casos, realizar controles periódicos del tiempo de protrombina. Otros fármacos inhibidores de CYP3A4, tales como ketoconazol y eritromicina, pueden inhibir el metabolismo del tramadol (N-desmetilación) y probablemente también el metabolismo de los metabolitos O-demetilados activos. La importancia clínica de tales interacciones no ha sido estudiada. Medicamentos que reducen el umbral convulsivo, tales como bupropion, antidepresivos inhibidores de la recaptación de serotonina, antidepresivos tricíclicos y neurolépticos. El uso concomitante de tramadol con estos fármacos puede aumentar el riesgo de convulsiones. La velocidad de absorción de paracetamol puede verse aumentada por la metoclopramida o domperidona y reducida por colestiramina. En un número limitado de estudios la aplicación pre o postoperatoria del antiemético antagonista 5-HT3 ondasentrón aumentó el requerimiento de tramadol en pacientes con dolor postoperatorio.
Sobredosificación: Manol Plus es una combinación fija de principios activos. En caso de sobredosis, se pueden observar los signos y los síntomas de toxicidad de tramadol, de paracetamol o de ambos. Síntomas de sobredosis debidos a tramadol: En principio, en la intoxicación con tramadol, los síntomas son similares a los esperados en los analgésicos de acción central (opioides). Estos incluyen en particular miosis, vómitos, colapso cardiovascular, alteración de la conciencia incluyendo coma, convulsiones y depresión e incluso paro respiratorio. Síntomas de sobredosis debidos a paracetamol: La sobredosis produce especial preocupación en niños pequeños. Los síntomas de sobredosis con paracetamol en las primeras 24 horas son palidez, náuseas, vómitos, anorexia y dolor abdominal. El daño hepático puede comenzar a ser evidente dentro de las 12 y 48 horas tras la ingestión. Pueden producirse anormalidades en el metabolismo de la glucosa y acidosis metabólica. En intoxicaciones graves, la falla hepática puede progresar a encefalopatía, coma y muerte. Puede desarrollarse incluso falla renal aguda con necrosis tubular aguda en ausencia de daño hepático grave. Se han observado arritmias cardíacas y pancreatitis. Se puede producir daño hepático en adultos que han tomado 7.5-10 g o más paracetamol. Se cree que cantidades excesivas de un metabolito tóxico de paracetamol (detoxificado correctamente cuando se toman dosis normales de paracetamol, pero no así cuando se ingieren cantidades elevadas), se une de forma irreversible al tejido hepático produciendo su lesión.
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